Vincent TRELY

Le système de santé français a comme récent objectif l'équilibre financier des hôpitaux et des établissements de santé en général. Si l'on se situe en contribuable, c'est un objectif louable. Si l'on se place maintenant en tant qu'utilisateur, on peut penser autrement, exigeant du système de santé qu'il réponde très précisément à nos attentes, apportant si possible tout le soutien psychologique permettant de passer au mieux les phases de maladie. La question qui se pose alors est simple : que sommes-nous prêts à payer et pour quels services publics ?

Les Hôpitaux français sont pour majorité en déficit et endettés. Le passage à la T2A (tarification à l'acte), en remplacement d'une "enveloppe budgétaire" annuelle pérenne et en constante augmentation, oblige les hôpitaux à se concentrer sur un travail complexe et drastique : coder convenablement et si possible à son avantage tous les actes médicaux réalisés, très rapidement (on cherche à mettre en oeuvre le "temps réel") et de façon exhaustive. C'est le seul salut pour obtenir l'enveloppe mensuelle a posteriori permettant de subvenir aux besoins de l'établissement (charges, salaires, remboursement de la dette, investissements...). La transition est brutale, sans doute trop brusque. 

Pour équilibrer les hôpitaux, on introduit les "méthodes du privé", parfois à juste titre, avec un panel d'outils et un vocabulaire nouveau (efficience, benchmarking, comptes de résultats (bientôt EBIT ?), ROI, analyses médico-économiques...). Une première série de variables viennent perturber l'équation, la rendant d'ores et déjà insoluble : 

1) L'établissement ne fixe pas ses tarifs, ceux-ci étant définis par l'Etat. Dans son modèle de pilotage ("cockpit management"), il ne peut donc pas prendre en compte le "prix" pour ajuster sa rentabilité.

2) L'établissement ne peut pas investir dans le marketing. C'est illégal. Il ne peut donc aucunement dépenser de l'argent pour mettre en avant ses qualités, la valeur de ses ressources humaines ou matérielles, et donc travailler à l'augmentation de sa clientèle, les patients.

3) L'établissement n'a pas de pouvoir hiérarchique sur la catégorie professionnelle principale : les médecins. Ils sont gérés, "évalués" et nommés par une Instance centrale. C'est comme si RENAULT n'avait pas la main sur ses Ingénieurs. Dans les faits, cette situation perturbe les réorganisations nécessaires au retour à l'équilibre.

4) Certaines rentrées financières de l'établissement varient chaque année selon des paramètres eux-mêmes variables.

5) Enfin, et sans aucun jugement de valeur, la notion de corps et les forces syndicales sont des variables non maîtrisées de l'équation. Tantôt collaboratives, tantôt bloquantes, ces variables perturbent largement les actions de rationalisation.

Alors quand tout cela est dit, quelles décisions prendre ? Comment réaliser le miracle de l'équilibre financier ? Plus même, comment non seulement être à l'équilibre, mais aussi dégager des bénéfices pour investir en permanence dans la modernisation des hôpitaux, absolument indispensable à leur avenir ?

Tout laisse à montrer que le système actuel est fragile et que les modèles de résolution ne sont pas encore à maturité. La vision de l'Etat est primordiale et les alternances ne vont pas toujours dans le sens d'un engagement à long terme sur les meilleures voies possibles pour résoudre l'équation. C'est une vision à 25 ans qu'il faut aujourd'hui au système de santé, avec un engagement programmatique associé, soutenu par les politiques mais néanmoins indépendant d'eux... pas simple.

Vincent TRELY