Vincent TRELY

Les NTSH au Service de L’Hôpital

Par Vincent TRELY, DSIO CH LE MANS

Cet article se déroule en 2020.

EPISODE 3 : 11h10 – 11h45 - LE BLOC

Le Docteur REUBEL voit la porte des blocs 3 à 6 s’ouvrir  à son arrivée, le badge RFID de sa carte CPS étant reconnu dès son arrivée en zone de bloc. L’automate de distribution des vêtements stériles récupère ses mensurations via sa carte CPS et après avoir tourné quelques secondes, il s’arrête sur une tenue règlementaire numérotée à sa taille. Après l’avoir enfilée et s’être lavé les mains, la caméra de contrôle du protocole affiche une led verte qui déclenche l’ouverture du sas de bloc. Il se dirige alors vers le numéro 4, le tableau d’affichage géant numérique de l’entrée lui ayant permis de vérifier que c’est bien la salle habituelle qui lui est attribuée et que le patient est en salle, endormi.

Le mur d’écran de 8 mètres  de large sur 2 de haut est divisé en 5 zones : à gauche, les images numériques de l’IRM qui ont été choisies défilent selon le choix vocal du chirurgien, qui se sert également de fonctions de zoom, ou du moteur de recherche vocal; il peut, lorsque c’est nécessaire, afficher la reconstruction de ces images en 3D et les mobiliser dans l’espace à l’aide de mouvements retransmis par les capteurs du bracelet qu’il porte sous sa blouse stérile. Juste à côté,  le dossier médical numérique est en mode « interrogation », c’est à dire prêt à afficher sur ordre tout document ou toute donnée disponible.

La zone centrale transmet le film en temps réel de l’opération, construit à l’aide de 4 caméras miniatures disposées dans le bloc ; le chirurgien règle ses propres paramètres avant chaque intervention. A droite de cet écran, la procédure détaillée de l’intervention, avec d’abord la checklist dont les items se valident  à la réponse verbale des différents intervenants, et dont seule la validation complète  autorisera l’allumage du scialytique ; puis les temps opératoires successifs, celui en cours en surbrillance, avec pour chacun la liste des matériels nécessaires. 

Sur la zone la plus à droite,  les constantes présélectionnées apparaissent clairement, en temps réel et selon le modèle ergonomique choisi par le chirurgien. C’est aussi sur cet écran que s’affiche le morceau musical éventuellement sélectionné  ou le visage du correspondant en ligne, par exemple en cas de demande d’examen histologique extemporané, le médecin anatomopathologiste; celui-ci dans ce cas peut bénéficier de la vision du champ opératoire et discuter d’un éventuel prélèvement supplémentaire en fonction de la demande du chirurgien.

C’est aussi dans cette zone que le chirurgien peut faire apparaitre un document de référence, par exemple un extrait de film du traitement d’un cas similaire, ou d’une complication particulière, que lui ou l’un de ses collègue a sélectionné dans son expérience et mis en réserve dans la vidéothèque professionnelle nationale de la société savante.

Ces modules, déjà largement utilisés dans ce bloc, constituent la base du progiciel d’aide à la décision chirurgicale qui sera bientôt déployé.  Ce logiciel « intelligent » est basé sur les protocoles et les bonnes pratiques d’usage, mais s’enrichit également au fur et à mesure des interventions, personnalisant ainsi l’aide qu’il apporte au chirurgien selon ses propres pratiques… Certains l’utilisent peu, uniquement en mode « crise », d’autres en ont fait une sorte de GPS qui les conduit tout au long de l’opération, préférant se conformer très strictement au protocole de référence. Les nouveaux médecins l’acceptent maintenant immédiatement et poussent au déploiement rapide sur l’ensemble des blocs, c’est d’ailleurs un argument pour le recrutement des nouveaux praticiens…

Les dizaines de capteurs disposés à l’intérieur des cloisons, faux planchers et faux plafonds renvoient en temps réel une multitude d’informations aux Services Techniques, au centre de contrôle biomédical et au SPIN (température, taux d’humidité, répartition O2, CO2, entrées-sorties, inventaire permanent des matériels présents, activation des fonctions de maintenance préventive dès l’usage, indications sur le temps restant avant la nouvelle mise à disposition des équipements…). Les infirmières utilisent certains de ces paramètres qu’elles visualisent sur l’écran mural de contrôle de zone. Le praticien plus rarement, mais cela lui permet par exemple de contrôler la température en salle, en accord avec les anesthésistes. Les Services Techniques et Biomédicaux sont eux en charge de répondre à la moindre alerte émise par un matériel en cours d’usage.

Arrivée à la fin de l’intervention le chirurgien demande le silence puis dicte son codage T2A, immédiatement intégré au logiciel de gestion du bloc et transmis via une interface gérée par un EAI vers le système informatique de facturation. C’est la facturation au fil de l’eau… dans sa plus parfaite fluidité. Il dicte ensuite sa prescription, qui elle, génère un ordre de mise à disposition au robot de dispensation nominative de la PUI. Le pneumatique transmettra dans quelques minutes le sachet contenant la prescription, à l’exacte dose. Les deux hommes échangent quelques mots pendant que les infirmières passent aux code-barres rapide les quelques matériels nécessitant une traçabilité totale.

A la fin de son intervention, le Dr Reubel, qui avait promis d’assister un de ses anciens internes passe en salle de télé chirurgie ; il salue son jeune confrère en mission dans une zone d’opération humanitaire, qui opère dans une salle d’op installée sur le bateau proche de la côte, vérifie le bon fonctionnement de la vidéotransmission et s’installe pour enfiler les gants avec retour de force, en face de son collègue ; il l’assiste pendant toute la phase délicate, dirigeant de son bloc les pinces du robot installé sur le bateau. Etant formateur depuis plusieurs années, il a acquis une grande expérience dans les techniques déportées qui lui permettent de valider l’acquisition de nouvelles techniques opératoires pour tous les étudiants qu’il forme en vidéo transmission depuis son bloc.

Une fois le passage délicat de la procédure passé, le Dr Reubel quitte la salle et le bloc, et passe au vestiaire , où une aire de repos calme permet la dictée en reconnaissance vocale du compte rendu et du courrier d’accompagnement  au médecin traitant , directement intégrés au dossier et mis en correction à la secrétaire, afin d’être validé dès son retour dans le service.

Tout le monde ayant quitté le bloc, les robots de rangements finissent leurs tâches puis le bloc passe en mode stérilisation (4 minutes pour la stérilisation et 8 pour le séchage). La préparation prend ensuite 5 minutes, les robots ayant déjà sélectionné le matériel spécifique à l’opération suivante. Les infirmières se préparent et 20 minutes plus tard, un jeune chirurgien se présente, déclenchant l’allumage du mur d’écrans paramétré selon ses désirs.

La modernisation des blocs et l’apport des nouvelles technologies ont permis d’obtenir un seuil de rentabilité de 10% supérieur à celui requis par le contrat du Pôle. De nombreux chirurgiens demandent à intégrer l’Hôpital, premier grand établissement totalement numérique…

Par VSM
Chef de Service en Chirurgie

HIMSS 2011 a une fois de plus offert à ses participants le loisir de faire un vaste tour d'horizon des technologies de l'information mises à la disposition des systèmes d'information de santé. Ces voyages permettent également de se rendre compte de l'écart gigantesque qui nous sépare des américains en terme d'investissements dans les TIC. Pour exemple cet Hôpital de 250 lits qui affiche un budget compris entre 50 et 70 millions de dollars pour son projet d'ERP médical... L'argent ne fait pas tout et ce sont avant tout les hommes et les femmes qui dynamisent les mises en oeuvre de ces grands projets et qui font leur réussite ou leur échec, mais tout de même... Si guerre il y a, leur nerf est plus gros que le nôtre...

Les dossiers médicaux informatisés se déploient un peu partout et les experts pensent qu'en 2020, tous les hôpitaux "vivants" en auront déployé un à grande échelle (ensemble des modules médicaux et soins, y compris de logistique et d'organisation des équipements et des moyens). Il en est de même pour les PACS dont le nouvel enjeu est maintenant l'interconnexion dans des conditions maximales de sécurité et de disponibilité. Une dernière accélération en terme de moyens financiers et humains devraient permettre au système français d'atteindre ces prévisions.

Les principales nouveautés ou avancées, s'il on peut dire, se situent au niveau de la mobilité, de la géolocalisation et de l'interconnexion au système d'information d'à peu près tous les appareils de l'Hôpital.

Les acteurs de la mobilité sont à maturité. Les tablettes sont incassables, stérilisables, disposent d'un nombre conséquent de fonctionnalités ajoutées (appareil photo, code barre, ports USB, protocoles de réseaux sans fil...) et se déclinent dans toutes les ergonomies possibles (taille, poids, épaisseur, design...). Elles embarquent potentiellement tous les OS. Ce sont maintenant aux Editeurs de rendre compatibles leurs applications avec ces matériels pour que nous puissions déployer ces outils dans les services de soins et rendre enfin l'informatique "pratique" pour les Médecins et Soignants. Ces technologies ne sont évidemment pas la réponse à tout et leur usage doit être "utile" et validé par les utilisateurs. Personnellement, je suis convaincu...

La géolocalisation fait un boum notable. On géolocalise tout : le patient, les personnels, les appareils biomédicaux, les lits, les familles... Bref, tout devient possible mais comme à l'habitude, il faut faire des choix et tenter de se consacrer au plus utile. La géolocalisation des équipements semble apporter une vraie valeur ajoutée (réduction du nombre des équipements par une optimisation de leur utilisation). On ne cherche plus les outils de travail dans les services soignants, on regarde l'écran et on sait où ils sont, avec qui et pour combien de temps !
Les applications concernant les patients sont multiples : géolocalisation en temps réel des patients désorientés, des enfants, des personnes se rendant aux blocs... avec tout ce que cette information peut apporter comme intérêt dans un système de gestion bien pensé.
Les américains géolocalisent également leur personnel (médecins, infirmières, secrétaires...) pour l'optimiser... Bon courage au site pilote français...

La domotique rejoignant la géolocalisation, tout élément de l'Hôpital devient "intelligent", gérable, optimisable et peut envoyer aux systèmes d'information associés un flux d'information structurée sur son état ("pleine forme", bientôt en panne, disponible, utilisé, rentable, non rentable, fin de contrat...). On entre dans les modèles de management "fin" du ROI...  Avec l'avènement des "bâtiments intelligents", ces nouvelles technologies devraient nous conduire tout droit vers l'Hôpital Intelligent, toutes les informations issues de tous les composants humains ou matériels étant disponibles au traitement. Les Editeurs fournissent déjà les applications pour traiter ces informations.

On apprend également à HIMSS que les Etats-Unis recherchent plusieurs dizaines de milliers de professionnels européens pour combler un déficit de compétence en nombre, lié aux premiers grands projets initiés par le plan OBAMA.

VT

Le « Tout Numérique » : entre mythe et réalité

L’apparition des logiciels, puis des progiciels, la démocratisation des structures et outils de stockage et la baisse drastique des coûts de l’espace disque amènent les Entreprises et les Institutions à traiter de plus en plus d’information numérique. Tout est désormais « fichier » : lettre, document de travail, tableaux d’analyse, emails, images, films, sons… ou « base de donnée » : données personnelles, diagnostics, comptes-rendus sonores ou écrits… Les données numériques stockées augmentent de 150% par an et l’imagerie (médicale en particulier) représente plus d’un tiers de ce stockage.

Les PACS (Pictures Administration and Communication Systems) stockent et distribuent les images numériques issus des modalités adaptées dans de nombreux hôpitaux et cliniques du globe, les DPI (Dossier Patient Informatisé), ces gros progiciels médicaux qui rappellent les ERP (Enterprise Resource Planning) des Industries, stockent et traitent les données médicales. Enfin, tout un groupe de logiciels métiers spécialisés font de même et échangent avec les systèmes maîtres, lorsque les interfaces sont mises en œuvre.

Depuis des années, les gourous de l’informatique et de l’organisation annoncent l’ère du « zéro papier ». Le Lean Management issu des théories japonaises nous promettait dans l’industrie les 5 zéros : zéro stock, zéro défaut, zéro panne, zéro délai et le fameux « zéro papier ».

Comme le dit Sébastien Gillot, Senior Consultant Lean Six Sigma chez Ineum Consulting Luxembourg dans son article « La dématérialisation et le zéro papier » publié le 27 octobre 2009 dans CFO NEWS : « Le « zéro papier » apporte une réelle réduction des coûts (papier, encre, imprimante). De plus, dans une organisation adaptée, il peut réduire considérablement la durée des échanges des flux d’informations (envoyer un email est plus rapide que d’utiliser le courrier). Enfin, de nombreuses pertes de temps, telles que le déplacement vers l’imprimante, la perte de feuilles emportées par erreur par un collègue, le bourrage papier… seront considérablement réduites. La mise en ligne des plannings, des comptes-rendus de réunions et des schémas de travail permet une meilleure collaboration et un accès à tous les acteurs du projet. »

Il ajoute en terme de sécurité : « En utilisant de manière efficientes les nouvelles technologies, le « zéro papier » peut permettre de diminuer le risque d’erreur, car toutes les informations seraient interfacées via un logiciel OCR (reconnaissance optique de caractères). L’intervention manuelle sera réduite à sa plus simple expression. Les salariés encoderont de moins en moins. L’utilisation de broyeur de papier afin de préserver la confidentialité deviendrait obsolète. La traçabilité des documents permet de s’assurer que l’on travaille sur la dernière version du dossier et de connaître les personnes ayant eu accès au support. »

Tous ces arguments sont déjà recevables et le sujet à la mode du développement durable apporte de l’eau au moulin. Plus de papier, plus de déchets…

Mais revenons sur terre : la consommation de papier continue de croître de 20% chaque année et les documents imprimés constituent à 82% un enjeu critique pour l'organisation de l'entreprise ! La culture du papier y est encore très forte. Les grandes institutions accroissent leurs parcs d’imprimantes (on arrive parfois à un PC = une imprimante) et le DSI de CH que je suis constate combien il est difficile de raisonner l’utilisateur concernant la rationalisation des imprimantes et l’ilotage. Tout le monde veut son imprimante et beaucoup préfère la lecture « à la main » d’un gros document, avec possibilité d’annoter, que la lecture fastidieuse derrière l’écran.

Sans faire de philosophie réductrice, n’oublions que l’être humain dispose de cinq sens : la vue, l’ouïe, l’odorat, le goût et le toucher. La perte d’un sens dans le cadre professionnel ne se fait pas en une génération. La nécessité tactile mettra du temps à s’estomper et à laisser une place nette à l’unique usage de la vue.

Les habitudes sont dures à modifier et nous sommes, ne l’oublions pas, à peine au commencement de l’apogée de l’informatique. Ses grandes heures ne sont pas éteintes et l’apparition de l’imprimante rapide, fiable et performante n’est pas si vieille que cela.

Qu’en est-il pour le monde de la santé ?

L’abandon progressif du film radiologique est à mon sens une vraie réalité bien entamée et la maturité des PACS et des radiologues, manipulateurs et cliniciens utilisateurs est là. Le concept est tellement porteur ! Outre le simple fait d’éliminer le film, coûteux et difficilement transportable, les notions de télémédecine, de circulation rapide de l’information, de sur spécialisation et de diagnostic partagé deviennent une évidence, si ce n’est une nécessité. Alors oui, la mort du film est annoncée et le tout numérique verra le jour dans quelques années.

A contrario, ce n’est pas le déploiement du Dossier Patient Informatisé local puis du DMP au niveau national qui vont annihiler l’usage du papier. Certes, une réduction notable de paperasse diverse, de photocopies, de courriers papiers… va entamer le long processus conduisant au zéro papier. Je mise sur un petit 50% de réduction dans les 8 ans suivant la mise en production complète et opérationnelle du Dossier Patient. Pas plus.

La cohabitation entre dossier papier et dossier numérique sera une réalité. Seuls les patients nouveaux-nés auront une chance de passer leur vie avec un dossier médical tout numérique. Mais les autres ? Je me vois mal proposer à mon Conseil Exécutif la numérisation et le rattachement informatique des hectares de dossiers archivés de patients existants et ayant à la fois un passé et un futur dans la structure de santé. Cette possibilité nécessiterait un travail colossal et dont la rentabilité me semble discutable. Il y aura donc coexistence du numérique et du papier pendant plus d’une génération.

Ensuite, le comportement des personnels concernant le Dossier Informatisé ne va certainement pas consister à une simple utilisation / observation des données. Les imprimantes vont tourner à plein régime. L’information sera là, consolidée, fiable, accessible, partagée, circulante. Il n’y en aura jamais eu autant, accessible en un seul et unique point, avec un identifiant et un mot de passe. Alors on imprimera. On imprimera des plannings pour les afficher aux murs, des comptes-rendus pour les corriger au stylo, des synthèses patients pour les analyser en groupe. Et on jettera. Le vrai changement est là. L’information papier sera jetable. Aujourd’hui, elle doit être conservée, triée, classée, et restituée selon un schéma couteux. Demain, l’information sera disponible, tout le temps, partout. Alors on imprimera, mais on ne stockera plus. Les espaces de stocks vont effectivement se réduire et le dossier va maigrir. La masse de papier imprimé, étudié, jeté ne baissera pas. Au contraire, elle augmentera sûrement.

Le « zéro papier » est donc un mythe propice au business des systèmes d’information mais en décalage avec le quotidien de l’utilisateur lambda. Il faudra plusieurs générations pour que le tout numérique soit une vraie réalité. Ce sera la génération de ceux qui n’auront pas connu le papier, ceux qui auront eu l’habitude immédiate de l’écran, dès leur naissance, sans avoir jamais eu entre les mains un rapport, un courrier, un livre, autre qu’électronique. Ce seront ceux qui ne connaitront pas les imprimantes, les considérant comme on considère aujourd’hui le fax. Il ne sert plus à rien, mais on en a quand même un, au cas où…

Vincent TRELY

DSIO du CH LE MANS